TAVR: ¿Es usted un candidato?

Resumen general

Por Robbin G. Cohen, MD, MMM

May 2, 2018

Artículo

Hoy en día, casi todos los que necesitan una cirugía de válvula aórtica han oído sobre el TAVR (reemplazo de válvula aórtica con transcatéter). Muchos pacientes se preguntan si son candidatos para un TAVR y si pueden tener un reemplazo de la válvula aórtica sin una cirugía a corazón abierto.

El TAVR ha revolucionado el tratamiento de la estenosis aórtica, con hospitalizaciones más cortas, menos dolor, y tiempos más rápidos de recuperación. La estenosis aórtica aparece cuando las valvas de la válvula aórtica, que normalmente son finas y flexibles, se calcifican y se vuelven rígidas, limitando su capacidad para abrirse y cerrarse con cada latido del corazón (vea la página sobre enfermedades de la válvula aórtica). Esto esencialmente congestiona el corazón, que requiere de más y más fuerza para poder pasar la sangre a través de la válvula aórtica. A medida que el corazón comienza a fallar, los pacientes desarrollan síntomas tales como dolor de pecho, falta de aliento, y desmayos. El único tratamiento efectivo para la estenosis grave de aorta es reemplazar la válvula aórtica. 

Entonces, la pregunta se transforma en: ¿TAVR o SAVR (reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica), y por qué? O, si no se puede hacer el TAVR, ¿por qué no? 

El TAVR se aprobó originalmente solamente para pacientes que se encontraban muy enfermos como para ser sometidos a una cirugía a corazón abierto. Luego de los primeros resultados exitosos, sin embargo, se ampliaron las indicaciones para incluir a pacientes que presentaban un «alto riesgo» para el SAVR. Con los éxitos siguientes, la aplicación del TAVR ahora se ha expandido a los pacientes que se considera tienen un riesgo moderado para la cirugía en base a los resultados obtenidos con el calculador de mortalidad de la STS. Los resultados de mortalidad con el calculador de la STS se determinan ingresando factores de riesgo y demográficos tales como edad, diabetes, historia de ataque cerebrovascular, función renal y pulmonar en un sofisticado modelo de computación desarrollado por la Sociedad de Cirujanos Torácicos.. La puntuación de más de 3 equivale a un riesgo moderado. La última extensión de las indicaciones del TAVR para incluir pacientes con riesgo moderado ha aumentado ampliamente el número de pacientes con estenosis aórtica que son elegibles para el TAVR. Además, se están desarrollando las pruebas para determinar la eficacia del TAVR en pacientes de bajo riesgo. Esto hace que los pacientes a los que les falta un poco para ser candidatos, o que no son candidatos para el TAVR, se pregunten por qué. De hecho, algunos van más allá y comienzan a buscar en otros lugares para poder encontrar centros del corazón que les ofrezcan el TAVR en lugar del SAVR.  

Entonces, ¿quién no es un candidato para el TAVR, y por qué no? 

Como se puede imaginar, la respuesta puede ser complicada, pero está destinada a determinar el mejor resultado individual para cada paciente.

  1. El procedimiento óptimo de reemplazo de la válvula aórtica debe ser mínimamente invasivo y tener un tasa alta de éxito. El TAVR cumple con estos criterios, ya que los pacientes experimentan niveles mínimos de dolor y hospitalizaciones cortas. Sin embargo, es importante que estos resultados excelentes se mantengan a largo plazo durante la vida del paciente. Toda las terapias de reemplazo de la válvula aórtica, incluyendo el TAVR  se hacen a partir de tejidos de vaca y de cerdo (bioprótesis), y se sabe que se desgastan con el tiempo. De hecho, cuanto más jóven es el paciente, más rápido tienden las válvulas a gastarse. Pasarán varios años antes de que tengamos suficiente experiencia como para determinar la durabilidad de las válvulas TAVR que se encuentran actualmente disponibles. Esto es particularmente importante en pacientes jóvenes con estenosis aórtica que necesitarán que sus nuevas válvulas aórticas duren por dos o tres décadas. A pesar de que algunos piensan que el reemplazar una válvula TAVR gastada con una válvula TAVR nueva le podría servir a estos pacientes, es simplemente muy temprano como para saberlo. Por lo tanto, a los pacientes jóvenes (de menos de 70 años de edad, más o menos) probablemente le convenga el SAVR.
  2. Las válvulas TAVR no son adecuadas para todos los tipos de enfermedades de la válvula aórtica. La experiencia con el TAVR en pacientes con válvulas tricúspide (dos valvas de válvulas aórtica en lugar de las tres habituales) es ciertamente limitada. Además, las válvulas que se encuentran actualmente disponibles no están aprobadas para pacientes con insuficiencia aórtica pura (válvulas aórticas con fugas), debido a que podría no haber suficiente calcio en la válvula como para mantener la válvula TAVR en su lugar. Para estos pacientes es actualmente mejor el SAVR.
  3. El TAVR podría no ser la mejor terapia para pacientes que necesitan la corrección quirúrgica de otros problemas cardíacos (tales como la enfermedad de las arterias coronarias y los aneurismas de la aorta ascendente) además de la corrección de sus estenosis aórtica. A estos pacientes les podrían servir mejor una operación combinada en la que ambas, la válvula aórtica y el problema cardíaco coexistente pueden ser corregidos en un solo proceso quirúrgico.  
  4. Los resultados quirúrgicos para reemplazar la válvula aórtica son excelentes. Si bien podría sonar anticuado, tenemos más de 50 años de experiencia en el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica, y los resultados a corto y largo plazo son excelentes. Si bien los resultados tempranos del TAVR son comparables, llevará un tiempo antes de que se sepa cuáles son los resultados a largo plazo.
  5. La evaluación para el TAVR es exhaustiva y sofisticada. Para poder recibir una válvula TAVR, en los Estados Unidos, cada paciente debe ser evaluado por un «equipo del corazón» compuesto por al menos un cardiólogo y dos cirujanos cardíacos. El objetivo del equipo es determinar la mejor terapia de reemplazo de la válvula para cada paciente, en base a la edad, los riesgos quirúrgicos, los factores médicos que podrían complicar la cirugía, y los problemas cardíacos coexistentes. Si se ofrecen el SAVR en vez del TAVR, es porque el equipo del corazón cree que es la mejor opción para ese paciente en ese momento.

Al igual que todas las tecnologías nuevas y promisorias, el TAVR continuará mejorando con los desarrollos futuros de nuevas y mejores válvulas y técnicas. También podemos esperar que se siga expandiendo hacia un número más grande de pacientes. No obstante, el TAVR no es actualmente la solución para todos los pacientes, y nunca lo será.

Si usted es un paciente con estenosis aórtica, o tiene un familiar con estenosis aórtica, asegúrese de que su equipo del corazón discuta con usted ambos, el TAVR y el SAVR, incluyendo las ventajas y desventajas de cada uno. Si usted no es un candidato para la válvula TAVR, es importante que entienda que su equipo cree que el SAVR le dará los mejores resultados a largo plazo.  

Leer más sobre el TAVR (reemplazo de válvula aórtica con transcatéter).

 

Las opiniones expresadas en este artículo pertenecen al autor y no necesariamente reflejan el punto de vista de La Sociedad de Cirujanos Torácicos.