Disección Aórtica

Resumen general

A pesar de que la disección aórtica es relativamente poco común, es la emergencia más frecuente relacionada con la aorta humana. Afecta aproximadamente a tres de cada 100.000 personas cada año, más frecuentemente a los hombres con presión arterial alta que están en sus 60s o 70s.

¿Qué es una disección aórtica?

La disección aórtica ocurre cuando la capa más interna de la aorta (íntima) se desgarra y la sangre se escapa a través del desgarro. Los pacientes más jóvenes con síndromes hereditarios del tejido conectivo, tales como el síndrome de Marfan, y los pacientes con válvulas aórticas bicúspides (dos valvas en la válvula en lugar de tres) también son más propensos a desarrollar una disección aórtica.

Considere la siguiente analogía: la aorta es como un rollo de toallas de papel sin abrir. El cartón sería la íntima, la capa más interna de la aorta a través de la que fluye la sangre. Las capas de toallas de papel serían el músculo y el tejido conectivo (la capa media) que rodea a la íntima. El envoltorio plástico alrededor de las toallas de papel sería la capa que agrega fortaleza (capa adventicia).*

Utilizando la analogía de las toallas de papel para describir la disección aórtica, se podría producir un desgarro en el tubo de cartón, haciendo que la sangre escarbe el cartón y las toallas de papel, en las que creará un canal falso. La sangre puede quedar contenida por el envoltorio plástico o el envoltorio plástico se puede romper (ej. se rompe la aorta).

*Le agradecemos por la analogía de la “toalla de papel” al Dr. Thomas E. MacGillivray, cirujano cardíaco y Jefe de Cirugía Cardíaca y de Cirugía de Trasplante Torácico del Houston Methodist Hospital.

Causas de la Disección Aórtica

Causas de la Disección Aórtica

La aorta tiene varias partes diferentes:

  • Raíz aórtica
  • Aorta ascendente
  • Arco aórtico
  • Aorta torácica descendente
  • Aorta abdominal

La disección aórtica puede ocurrir en cualquiera de las partes. Las disecciones aórticas se clasifican de acuerdo a la ubicación del desgarro aórtico inicial, y de las partes de la aorta que están involucradas en las disecciones. Las dos clasificaciones más importantes son la clasificación de Stanford y la clasificación de DeBakey. 

¿Por qué la gente desarrolla una disección aórtica?

La disección aórtica puede ocurrir por varias razones que incluyen la genética, la presión arterial alta crónica, el colesterol alto, el fumar, el trauma, y el uso de drogas ilegales.

Algunas personas nacen con una alteración en genes específicos que afecta el desarrollo de la pared de la aorta y predispone a la aorta para el agrandamiento y/o la disección. Los síndromes que están asociados con ciertos defectos genéticos incluyen:

  • Marfan
  • Loeys-Dietz
  • Ehlers-Danlos
  • Aneurisma familiar de la aorta torácica

Una válvula aórtica bicúspide es un indicador de la presencia de un síndrome del tejido conectivo y podría estar asociada con problemas de la válvula, aneurismas de la raíz aórtica, y aneurismas de la aorta ascendente. Estos aneurismas pueden potencialmente resultar en una disección aórtica. 

La presión arterial alta crónica sin controlar puede causar estrés en la pared de la aorta con el tiempo, y puede llevar a un aneurisma y disección. Los pacientes con enfermedades de los vasos sanguíneos debidas a la acumulación de años con presión arterial alta, colesterol alto, y el fumar pueden desarrollar una calcificación o úlcera de la aorta que se puede transformar en el sitio en dónde ocurre la disección.

La aorta también se puede romper debido a trauma, por ejemplo durante un accidente en un vehículo a alta velocidad o una caída de una altura considerable. Además, el uso de cocaína y metanfetamina puede aumentar la posibilidad de una disección aórtica.

Síntomas de la Disección Aórtica

Síntomas de la Disección Aórtica

¿Cómo sé si lo que tengo es una disección aórtica?

El síntoma más común es dolor severo, a menudo descrito como una sensación de desgarro o ruptura en el pecho. El dolor puede irradiarse hacia la espalda o moverse hacia abajo, en dirección al estómago. Debido a que la disección aórtica puede afectar a la válvula aórtica o al flujo sanguíneo hacia cualquiera de los vasos sanguíneos que irradian desde la misma, también podría experimentar varios síntomas que no necesariamente harán que usted o su médico sospechen que existe un problema con la aorta.

Si las arterias que suministran sangre al corazón (arteria coronaria) están afectadas, tendrá dolor de pecho debido a un ataque al corazón. Si las ramificaciones hacia el cerebro (arterias carótidas) se encuentran afectadas, tendrá síntomas de un derrame cerebral, tales como dificultad para hablar, incapacidad para mover un costado de su cuerpo, o pérdida de la conciencia.

Si las ramificaciones hacia los brazos o piernas (arterias subclavia o ileofemoral) se encuentran afectadas, podría tener adormecimiento, sensación de hormigueo o dolor en su brazo(s) o pierna (s), o incapacidad para mover sus brazo(s) o pierna (s).

Si la arteria que va a sus intestinos (arteria mesentérica superior) está afectada, podría tener náusea, dolor abdominal, o defecar con sangre.

Si las arterias de su médula espinal (arterias intercostales y lumbar) se encuentran afectadas, es probable que no pueda mover sus piernas. El flujo sanguíneo hacia el hígado y los riñones también podría estar afectado; esto no necesariamente causará síntomas, pero podrá ser detectado en estudios de laboratorio a partir de una muestra de sangre. Además, si la válvula aórtica comienza a perder mucho debido a la disección, podría sentir que no puede respirar.

Opciones de diagnóstico y tratamiento

Opciones de diagnóstico y tratamiento

Cuando, en base a su historia clínica y a su examen físico, se sospecha que hay una disección aórtica, es importante no perder el tiempo. Generalmente lo mandarán a hacerse una tomografía computarizada (TAC) de emergencia con contraste intravenoso (una tinta que se inyecta a través de las venas) para que los médicos puedan observar el flujo sanguíneo en su aorta.

Si existe una disección aórtica, la exploración por TAC mostrará sangre fluyendo por el canal falso y podría mostrar la(s) parte(s) de la aorta que está(n) involucrada(s) en la disección. Si no se puede hacer una exploración por TAC, a veces se hace una ecocardiografía transesofágica colocando la sonda de ultrasonido en el esófago, detrás del corazón y la aorta, para buscar la disección en la aorta ascendente o en la aorta torácica descendente.

Para más información sobre éstas pruebas visite nuestra página acerca de las pruebas comunes de diagnóstico.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

Emergency Surgery

When an aortic dissection involves the aortic root or ascending aorta (Stanford Type A or DeBakey Types 1 and 2), the treatment is emergency surgery. The risk of death from aortic rupture increases with every hour from the onset of symptoms. The patient should undergo emergent open heart surgery. Sometimes this will require a transfer to a hospital that performs the procedure.

The operation is done via an incision down the middle of the chest, through the breastbone (median sternotomy). The heart-lung machine is used to bypass the heart and lungs, which are stopped during the operation. Sometimes the body temperature is cooled (to as low as 64° Fahrenheit, called deep hypothermic circulatory arrest) in order to temporarily stop blood flow so the aortic arch–the part of the aorta that gives off the arteries to the brain–can be repaired. The ascending aorta is replaced with a synthetic woven tube graft. Sometimes the aortic root and aortic valve need to be replaced, or all of the aortic arch.

Possible complications after this operation include:

-Bleeding requiring transfusion or re-operation
-Stroke
-Delirium
-Heart dysfunction or heart attack
-Being on the ventilator for several days or longer (respiratory failure)
-Kidney failure, requiringPossible hemodialysis
-Paralysis or paraplegia
-Death

 

Medication

When an aortic dissection involves the descending thoracic aorta (Stanford Type B or DeBakey Type 3), several different management strategies may be used. You may be monitored closely in an intensive care unit (ICU) with intravenous (IV) infusions of medications to aggressively lower your heart rate and blood pressure. This helps decrease stress on the aorta to prevent it from rupturing and also helps promote flow through the “cardboard tubing” rather than the “paper towel layers.” Many patients with a dissection in the descending thoracic aorta will not require emergency surgery and can initially be managed with medications.

Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR)

You also may undergo an emergent or urgent procedure known as Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR), in which a stent graft, consisting of fabric sewn onto an expandable nitinol (nickel-titanium metal alloy) frame, is placed in the descending thoracic aorta to cover the intimal tear and prevent blood from flowing into the false channel. The TEVAR procedure is less invasive and may be used instead of open surgery in some patients. Ask your surgeon if you are a candidate for TEVAR. Younger patients and those with connective tissue disorders are often not candidates for TEVAR.

Possible complications after this operation include:

-Stroke
-Temporary or permanent paralysis
-Bleeding complication from accessing the femoral arteries in the groin
-Kidney dysfunction or failure related to impaired blood flow to the kidney arteries from the dissection or related to the contrast given for the CT scan or the stent graft procedure
-Tear extending backward to the arch or ascending aorta (retrograde dissection), requires emergency surgery
-Death

 

Recuperación

Recuperación

¿Cómo es la recuperación después de la cirugía?

Para una disección aórtica ascendente, el curso y la extensión de su recuperación podrían depender de su condición al momento de la cirugía, de la extensión de la operación, y de cualquier complicación postoperatoria. La hospitalización podría variar desde 5-7 días hasta 3-4 semanas.

Para una disección médica controlada que involucra la aorta torácica descendente y el abdomen, su hospitalización sería de 5-7 días para asegurar que su presión arterial esté bien controlada y que la aorta no esté cambiando en las imágenes de seguimiento. Si la disección es tratada con un injerto stent, la hospitalización podría variar desde 5-7 días hasta unas pocas semanas, dependiendo de si usted tiene complicaciones postoperatorias tales como debilidad en las piernas.

¿Qué pasa luego que salir del hospital?

Independientemente de que parte de la aorta esté involucrada, si usted tiene una disección aórtica, necesitará controles de por vida para monitorear la presencia de complicaciones postoperatorias o el continuo crecimiento o cambio en la aorta. Las imágenes para controlar podrían incluir exploraciones por TAC o imágenes por resonancia magnética (RMN). El seguimiento se hace generalmente con un cirujano cardiotorácico que evaluará las imágenes y determinará, si es necesario, cuáles son los procedimientos que se tendrán que realizar.

Necesitará tener su presión arterial bien controlada, lo que podría requerir que tome varios medicamentos. Se recomienda que modifique sus actividades o ejercicios, evitando levantar cosas pesadas y el estiramiento prolongado.

¿Qué puedo hacer para prevenirla?

Si usted o alguno de sus familiares directos han sido diagnosticados con un síndrome genético (Marfan, Ehlers-Danlos, Loeys-Dietz, aneurisma aórtico torácico familiar, válvula aórtica bicúspide) o si usted tiene un historial familiar de aneurisma aórtico torácico o de disección aórtica, debería ver a un cardiólogo o a un cirujano cardiotorácico para someterse a estudios de detección temprana con angiografía por TAC (CTA) para ver si usted tiene una aneurisma aórtico.

Si tiene un aneurisma, se lo puede monitorear adecuadamente o se lo puede tratar antes de que ocurra la disección aórtica. El control de la presión arterial es importante, y usted debería colaborar con su médico clínico o con su cardiólogo para ajustar los medicamentos de manera de alcanzar estos objetivos. También se recomienda modificar sus actividades y ejercicios para evitar levantar pesos pesados y el estiramiento prolongado. Evite fumar para prevenir lesiones en las paredes de los vasos sanguíneos de la aorta y de sus ramificaciones.

 

Revisado por: Karen Kim, MD, y Robbin G. Cohen, MD, MMM
Mayo 2017