Operaciones Robóticas en Cirugía Torácica: ¿Quiénes son Candidatos?

Resumen general

Por Linda W. Martin, MD, MPH

Artículo

La cirugía robótica es relativamente nueva; utilizada por primera vez en 1985 para un procedimiento neuroquirúrgico. Para operaciones del pecho, ha sido utilizada solamente por unos pocos cirujanos comenzando en el 2001. Sin embargo, está siendo adoptada por más cirujanos cada año, con un uso que se ha incrementado desde un 0,2% a un 3,4% de todas las operaciones torácicas desde el 2008 al 2010.

Con la ayuda del robot se pueden hacer una gran variedad de cirugías torácicas. Por ejemplo, los robots se han utilizado para:

  • Resección en cuña
  • Segmentectomía
  • Lobectomía
  • Extirpación total de pulmón (neumonectomía)
  • Esofaguectomía
  • Extirpación de masas en el centro del pecho (tales como la timectomía de tumores del timo)
  • Cirugía para la hernia de hiato o para la enfermedad de reflujo gastroesofágico y otras condiciones no cancerosas del esófago
  • Decorticación para infecciones graves de la cavidad del pecho

Hasta el día de hoy, no tenemos información concreta sobre si el uso del robot es superior a las técnicas estándares. Los cirujanos torácicos con entrenamiento en robótica generalmente están de acuerdo en que las técnicas robóticas son particularmente útiles para tratar enfermedades del timo y algunas masas más pequeñas en la cavidad del pecho.

¿En qué consiste la cirugía robótica?

La cirugía robótica involucra el uso de un robot para dirigir instrumentos que entran en el paciente a través de incisiones pequeñas, o puertos, generalmente entre cuatro a cinco en total. Una vez que el cirujano crea estos puertos de entrada y une los instrumentos robóticos al paciente y al robot, él/ella se va de la mesa de operación y se sienta a una distancia de unos pocos pies en una consola que controla al robot. En la consola, el cirujano tiene una vista prácticamente en 3D del campo quirúrgico, puede magnificar o alejar la imagen, y mover la cámara cuando le parece que es adecuado. Utilizando controles de pie y de mano, el cirujano controla prácticamente todos los instrumentos.

Uno de los puertos está reservado para el asistente que se encuentra en la mesa de operaciones. El asistente puede ser otro cirujano, un cirujano en entrenamiento (residente o especialización), o un asistente médico. El asistente retira tejidos del sitio de cirugía (tales como nódulos linfáticos, biopsias, o el órgano o tejido que se esté extrayendo), ajusta o cambia los instrumentos del robot, y pasa las herramientas (tales como suturadas esponjas) hacia el sitio quirúrgico. En muchos casos, esta persona también tiene la importante función de pasar y activar el instrumento que separa los vasos sanguíneos. Esto está dirigido cuidadosamente por el cirujano en la consola del robot, pero en realidad lo lleva a cabo la persona que se encuentra al lado del paciente. Versiones nuevas del robot están permitiendo al cirujano controlar la separación de los vasos sanguíneos, pero, actualmente, es el asistente el que en realidad separa los vasos en la mayoría de los casos.

¿Cuáles son las ventajas de la cirugía robótica?

La cirugía robótica representa un avance tecnológico tremendo. Es nueva y excitante y, francamente, suena como algo que es muy del «siglo XXI». Las ventajas incluyen:

  • Una vista magnificada (el cirujano puede ver con cámaras de óptica y maniobrabilidad altamente avanzadas)
  • La capacidad de controlar tres brazos al mismo tiempo (en vez de los dos con los que vinieron al mundo)
  • Instrumentos que se pueden mover de maneras en las que los instrumentos quirúrgicos tradicionales no pueden (denominada tecnología wristed»)
  • Una posición para que el cirujano se siente cómodamente, permitiéndole realizar la operación todavía mejor, sin tener que estar parado por horas o padeciendo de dolor en el cuello o la espalda
  • Una corrección para cualquier temblor de mano que el cirujano pudiera tener
  • Incisiones quirúrgicas más pequeñas que producen cicatrices más pequeñas y que pueden llevar a una recuperación menos dolorosa
  • Menor pérdida de sangre (podría ser una diferencia pequeña en comparación con otras técnicas, pero llegar a constituir una gran ventaja con cirugías complicadas)
  • Posiblemente tasas más bajas de complicaciones

También existen desventajas con respeto a la cirugía robótica. El entrenamiento como un cirujano robótico implica una gran inversión de tiempo, práctica, y experiencia. Debido a que es tan nueva, no se han establecido estándares universales precisos sobre qué significa ser un cirujano «competente y seguro» con este nuevo equipo. Incluso un cirujano que ha estado extirpando cánceres de pulmón durante toda su carrera mediante incisiones estándar o cirugía mínimamente invasiva tiene que aprender una técnica completamente nueva, practicar con la máquina, y desarrollar habilidades nuevas.

El cirujano no es el único que debe ser entrenado; el equipo entero de la sala de operaciones (enfermeros, anestesiólogos, etc.) necesitan de un extenso entrenamiento, y el hospital debe hacer una gran inversión. Los robots son muy caros (alrededor de 2 millones de dólares, más los grandes costos de mantenimiento, los costos de los instrumentos, y los costos de entrenamiento) así que muchos hospitales no tienen un programa robótico, o tienen que compartir unos pocos robots entre varias especialidades, creando importantes problemas para asignar horarios. Esto se traduce en retrasos para hacerle las operaciones a los pacientes.

Además, el costo de la misma operación realizada en forma tradicional es mucho más barato que utilizando el robot. En algunos casos una hospitalización más corta compensa por el precio más caro, pero no siempre es así. De manera que las finanzas de un hospital pueden terminar teniendo un impacto negativo. Las compañías de seguros también están notando los altos costos. Recientemente, he escuchado sobre pacientes que tenían un turno para una cirugía robótica, pero la compañía de seguros rechazó la pre-autorización e insistió en la utilización de enfoques más “estándares” porque no se ha probado aún que la cirugía robótica sea mejor que las técnicas usuales.

Otro problema es que la tecnología sigue evolucionando, de manera que ya se necesitan inversiones actualizadas (¡pero cuando cada máquina cuesta 2 millones de dólares, no es lo mismo que intercambiar un iPhone viejo por uno nuevo!

Usted y su médico también deben considerar el tipo de cirugía que necesita. Tumores grandes (en el pulmón, el esófago, o el medio del pecho) pueden ser difíciles, si es que no son imposibles, de extirpar a través de pequeños puertos, de manera tal que la cirugía robótica podría tener un uso limitado en estos casos. Grandes ganglios linfáticos y otros factores técnicos tales como una radioterapia previa podrían hacer que la operación sea más riesgosa. Probablemente la desventaja más importante para el paciente es que el cirujano NO está en la mesa operación. A pesar de que el equipo médico practica y perfecciona estos escenarios, si se encuentran con algo inusual o inesperado, aún existe un pequeño retraso para sacar al cirujano del robot y llevarlo a la tabla operaciones.

¿Entonces, que debería hacer usted en calidad de paciente?

Mi mejor consejo es que encuentre un cirujano en el que confíe, y confíe en que él/ella lo ayudará a tomar la mejor decisión posible para su situación. El tener un cirujano que lo va a tratar utilizando las técnicas con las que se siente más cómodo y que conoce mejor será mejor que pedirle al cirujano que utilice una técnica nueva y que todavía está madurando.

La cirugía robótica es extremadamente prometedora y excitante, pero necesitamos continuar recolectando pruebas y resultados con diferentes tipos de cirugías para determinar si es mejor o no. Según se mencionó en la revista The Annals of Thoracic Surgery en una carta del 2007 escrita por el Dr. A. Sampath Kumar, “básicamente cualquier técnica quirúrgica para adaptabilidad universal debería ser mejor o tener más ventajas en comparación con las técnicas existentes. Ser tan buena como la existente probablemente no sea suficiente como para un cambio».

 

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Las opiniones expresadas en este artículo son las del autor y no reflejan necesariamente las opiniones de la Sociedad de Cirujanos Torácicos.