La evolución de la cirugía cardíaca mínimamente invasiva más ‘amistosa para el paciente’

Resumen general

Por Todd K. Rosengart, MD, FACS

Artículo

Estamos viviendo una gran revolución en lo que respecta a hacer que la cirugía de corazón sea lo menos invasiva posible. Durante las últimas dos décadas, la cirugía cardíaca mínimamente invasiva (MICS, por sus siglas en inglés) se ha vuelto cada vez más popular a medida que se han ido demostrado los beneficios de este enfoque y que las técnicas para realizar la MICS en forma segura y exitosa han evolucionado.

La MICS viene en varias formas diferentes, incluyendo los procedimientos “sin bomba” que evitan el uso de una máquina corazón-pulmón. Sin embargo, las diferencias en lo que respecta a resultados entre los procedimientos con bomba y sin bomba están generalmente limitadas a las cirugías de baipás coronario y han sido difíciles de demostrar, excepto en algunas poblaciones de alto riesgo.

La MICS a veces se define como una cirugía de corazón que evita el uso de una esternotomía completa (dividir el esternón o “abrir el pecho”). Los enfoques utilizados en la MICS incluyen:

  • La esternotomía parcial o “mini-esternotomía” en la que el cirujano corta a través del tercio superior del esternón
  • La “mini-toracotomía” en la que el cirujano accede al corazón a través de pequeñas incisiones que se hacen entre las costillas

Estas operaciones MICS se utilizan generalmente para el reemplazo de válvulas del corazón y para procedimientos de reparación, y requieren del uso de una máquina corazón-pulmón. A diferencia de los procedimientos sin bomba y de la esternotomía completa, se distinguen por los mejores resultados asociados con las incisiones pequeñas, menos invasivas.

Las investigaciones muestran que la mini-esternotomía y la mini-toracotomía no solamente arrojan resultados sobre seguridad y supervivencia a corto y largo plazo que son al menos tan buenos como los de la esternotomía tradicional, sino que también producen beneficios importantes que incluyen la reducción de:

  • Pérdida de sangre

  • Tiempo que se permanece en la sala de terapia intensiva

  • Duración de la estancia en el hospital

  • Costos hospitalarios

  • Tiempo total de recuperación

Cuando se comparan los datos sobre los resultados de los enfoques correspondientes a la mini-esternotomía y la mini-toracotomía, junto con otros beneficios que incluyen las cicatrices más pequeñas y menos visibles que ofrece la mini-toracotomía, mi opinión es que el enfoque de la mini-toracotomía arroja, en general, resultados superiores.

A pesar de las ventajas documentadas de estos procedimientos MICS, sólo un 20% de los cirujanos de USA utilizan la mini-esternotomía o la mini-toracotomía para hacer la cirugía de válvula. Estas bajas tasas de utilización se deben probablemente a la naturaleza técnica más compleja de estos procedimientos, que generalmente requiere de un entrenamiento especial que va más allá del obtenido en los programas de residencia. No obstante, las mejoras en la instrumentación y técnicas quirúrgicas, en las estrategias de perfusión del corazón, en las tecnologías de toma de imágenes quirúrgicas, e incluso en las nuevas válvulas del corazón “sin suturas” han aumentado la seguridad y aplicabilidad de los procedimientos de mini-esternotomía y mini-toracotomía, y probablemente expandirán su uso.

La cirugía cardíaca asistida por robot es otro tipo de cirugía del corazón mínimamente invasiva. En comparación con la MICS tradicional, la cirugía cardíaca asistida por robot requiere del uso de instrumentos robóticos de alta precisión que le permiten al cirujano realizar procedimientos a través de incisiones incluso más pequeñas que las que se utilizan en una mini-esternotomía o una mini-toracotomía. Existe información limitada con respecto a los beneficios de la cirugía cardíaca robótica en comparación con otros enfoques de “mini” cirugías cardíacas, pero la difícil curva de aprendizaje, los tiempos más largos de operación, y los grandes costos asociados con este procedimiento técnicamente exigente han restringido su disponibilidad solamente a los centros con más volumen y más experiencia.  

El reemplazo de válvula aórtica con transcatéter (TAVR, por sus siglas en inglés) está más ampliamente disponible que la cirugía cardíaca asistida por robot. El procedimiento se comenzó a utilizar hace 10 años. Durante una TAVR, las válvulas enfermas del corazón (aórticas) son reemplazadas con válvulas de tejido artificial que se instalan sin hacer ninguna incisión quirúrgica, sino utilizando un catéter. Incluso aunque se desconozcan los resultados a largo plazo de la TAVR y la cirugía permanezca como el estándar de oro para la cirugía de válvula de corazón cuando el riesgo quirúrgico es favorable, yo creo que es esencial que podamos ofrecer la MICS a nuestros pacientes para minimizar el carácter invasivo de la cirugía de válvula de corazón.

La demanda por procedimientos MICS continuará aumentando a medida que los pacientes, los seguros, y los proveedores médicos aprendan más sobre sus beneficios clínicos y sus costos eficientes. Los pacientes interesados en la MICS deberían conversar con un cirujano de corazón con experiencia en cirugías mínimamente invasivas sobre los beneficios y riesgos de los enfoques mínimamente invasivo y de los tradicionales.

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Las opiniones expresadas en este artículo pertenecen al autor y no necesariamente reflejan el punto de vista de La Sociedad de Cirujanos Torácicos.