De máxima a mínima en cirugía torácica: menos es mejor…aunque no siempre

Resumen general

Por Leah M. Backhus, MD, MPH, FACS

Artículo

La primera versión de cirugía de pecho (tórax) mínimamente invasiva (cirugía torácica) ocurrió hace más de 100 años. En 1913, en vez de hacer una incisión larga en el pecho, un cirujano torácico insertó un pequeño endoscopio adentro del pecho de un paciente con tuberculosis y extrajo tejido cicatrizal de alrededor del pulmón. Esta cirugía “toracoscópica” se realizó utilizando un cistoscopio, algo que normalmente utilizan los urólogos para visualizar el interior de la vejiga. Imagínese la vista del interior del pecho con la iluminación proveniente solamente de una vela.

El entusiasmo por la toracoscopia declinó con el descubrimiento de la estreptomicina (un antibiótico) para el tratamiento de la tuberculosis. Pero esto cambió en los años 90 gracias a la ayuda, principalmente, de los avances en la instrumentación quirúrgica, las cámaras, y el monitoreo por video. De estos, el más importante fue el monitoreo por video, que permitió la magnificación y eliminó la necesidad de que el cirujano tenga que mirar directamente a través del tubo del endoscopio. Así nació el nuevo término “cirugía toracoscópica asistida por video (CTAV)”. Hoy en día, más del 70% de todos los casos que se presentan en los consultorios muy concurridos de cirugía torácica utilizan alguna versión de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas.

Enfoques de cirugía torácica

Incluso hoy en día, existen inconsistencias en cómo se utiliza el término “mínimamente invasiva”. En general, las cirugías mínimamente invasivas de todos tipos utilizan incisiones que son considerablemente más pequeñas que las incisiones tradicionales, pero podrían variar en número. En el caso de la cirugía torácica, consideramos mínimamente invasivas a aquellas técnicas quirúrgicas que evitan cortar o separar las costillas. El evitar esto último es importante ya que el trauma en las costillas es uno de los principales contribuyentes al dolor posoperatorio.

Incisiones torácicas tradicionales

Las incisiones más comunes de la cirugía clásica tradicional son la toracotomía y la esternotomía media. Generalmente nos referimos a ambas como cirugías “abiertas”. La toracotomía consiste en una incisión de 8-12 pulgadas en el costado y en la parte de atrás del pecho. Se quita o se corta quirúrgicamente una porción de una o más costillas para poder acomodar instrumentos quirúrgicos de la cirugía tradicional y para completar la visualización de la cavidad del pecho. Una esternotomía es una incisión vertical hacia abajo en el frente del pecho e involucra el corte quirúrgico del esternón. El esternón se vuelve a cerrar al final del procedimiento quirúrgico. La gran mayoría de las cirugías torácicas se pueden lograr con uno de estos enfoques. Son unos de los procedimientos más antiguos, con excelentes resultados a largo plazo, y son el pilar de las técnicas preferidas de cualquier cirujano torácico.

Cirugía toracoscópica asistida por video (CTAV)

Los procedimientos de CTAV se realizan utilizando pequeñas incisiones (llamadas puertos), una cama iluminada, y un monitor de video de alta definición. Pueden involucrar un solo puerto o múltiples puertos. La cámara transmite imágenes del área operativa a un monitor de video, guiando al cirujano a medida que opera. El toracoscopio provee una vista excelente de todo el pecho, sin la necesidad de cortar o separar las costillas. El trauma quirúrgico se minimiza aún más mediante el uso de instrumentos especialmente diseñados. 

Access points for a video-assisted lobectomy

Cirugía toracoscópica asistida por robot

La incorporación más reciente a las opciones de técnicas mínimamente invasivas es la del robot quirúrgico. La cirugía toracoscópica asistida por robot (RATS, por sus siglas en inglés) es similar a la CTAV, porque utiliza varios puertos pequeños y una cama iluminada con monitoreo por video. Sin embargo, existen varias diferencias importantes. La diferencia más importante entre ellas es que la RATS requiere del uso de un sistema robótico. En un procedimiento de RATS, el cirujano principal no está al lado de la camilla del paciente; en cambio, se encuentra sentado en una consola cercana en la sala de operaciones. El cirujano controla los movimientos del robot operando desde la consola, y un asistente cirujano o segundo cirujano se encuentra ubicado junto a la camilla de operación para ayudar con el cambio de instrumentos y otros aspectos del procedimiento. Dos fortalezas de los sistemas robóticos son la tecnología 3D que permite la visualización con mejor detalle, y las puntas más pequeñas en los instrumentos que le permite a los cirujanos trabajar más fácilmente en lugares ceñidos.

Robotic–assisted da Vinci surgery

La utilización de técnicas mínimamente invasivas en la cirugía torácica

La progresión de máxima a mínimamente invasiva de las técnicas de cirugía torácica se ve reflejada en la tendencia general a entrenar en estas técnicas más cirujanos que luego las incorporan en sus prácticas. El lento entusiasmo inicial estaba relacionado con el escepticismo de que la cirugía mínimamente invasiva podría comprometer los resultados obtenidos con el cáncer o los resultados funcionales a costa de la estética de las incisiones pequeñas. Afortunadamente, las investigaciones en las que se comparan técnicas quirúrgicas han refutado ampliamente estas preocupaciones y respaldan los beneficios descritos para las técnicas mínimamente invasivas.

Beneficios de la cirugía mínimamente invasiva

  • Menos dolor posoperatorio

  • Riesgo reducido de infección

  • Hospitalizaciones más cortas
  • Un retorno más rápido a las actividades normales

  • Menos cicatrices

  • Iniciación más pronta de la quimioterapia luego de la cirugía

  • Mejor tolerancia a la quimioterapia luego de la cirugía

Al mismo tiempo, también se han ampliado las condiciones para las cuales se utilizan las técnicas mínimamente invasivas. Históricamente, solamente se utilizaba la cirugía mínimamente invasiva para procedimientos de poca importancia, tales como una biopsia de pulmón o el drenaje del espacio pleural. Ahora, los cirujanos están realizando en forma rutinaria procedimientos más complejos, incluyendo la extirpación de un pulmón entero, las resecciones de esófago debidas al cáncer, y grandes tumores localmente agresivos que tradicionalmente se reservaban para la toracotomía. Además, incluso se están utilizando más técnicas que incluyen una combinación o procedimientos híbridos, tales como es el caso de la resección combinada de la pared del pecho.

Procedimientos comunes que se hacen utilizando técnicas mínimamente invasivas

  • Operaciones de cáncer de pulmón/resecciones de pulmón

  • Operaciones del esófago

  • Biopsias de la pleura o de los pulmones

  • Lobectomía y disección de ganglio mediastinal para el cáncer de pulmón

  • Resección en cuña para nódulos pulmonares solitarios

  • Resección en cuña para metástasis pulmonares

  • Neumonectomía para el cáncer de pulmón

  • Movilización esofágica para el cáncer de esófago
  • Timectomía y miastenia gravis

  • Decorticación para empiema (infección dentro del espacio pleural)
  • Cirugía de reducción del volumen del pulmón para el enfisema

  • Pleurodesis con talco para derrames pleurales benignos o malignos recurrentes

  • Inserción de catéteres Pleurex para derramas recurrentes
  • Resección de ampollas y pleurodesis mecánica para neumotórax recurrente (pulmones colapsados)

  • Simpatectomía torácica para la hiperhidrosis (transpiración excesiva)
  • Resección de la primera costilla para el síndrome del opérculo torácico

  • La miotomía de Heller para la acalasia

¿Como sé cuál de los enfoques quirúrgicos es el adecuado para mí?

A pesar de que las indicaciones para los procedimientos torácicos mínimamente invasivos continúan expandiéndose, todavía existen claras indicaciones para la cirugía abierta. Se deben poner en la balanza varios factores para decidirse por un enfoque quirúrgico sobre el otro, incluyendo características del paciente tales como la condición médica del paciente, las operaciones anteriores, otros problemas médicos, el procedimiento requerido, y la anatomía del paciente.

Condiciones comunes en las que podrían NO ser adecuadas las técnicas mínimamente invasivas:

  • Cirugía previa a pecho abierto

  • Previa radiación del pecho

  • Historial de infecciones pulmonares

  • Cirugías previas de baipás coronario

Mi objetivo a la hora de elegir entre enfoques quirúrgicos es lograr los resultados diagnósticos y terapéuticos necesarios para cada paciente, mientras se asegura un procedimiento seguro y una recuperación rápida. La experiencia del cirujano es importantísima. No todos los cirujanos tienen experiencia con técnicas de avanzada mínimamente invasivas. El encontrar un cirujano con el que usted se sienta cómodo y que tenga experiencia con varias técnicas es un punto crítico; esto hará que se sienta confiado de saber que el mejor procedimiento para usted es el que se le está ofreciendo, y que puede ser realizado en forma segura. Al fin y al cabo, una cirugía abierta realizada a nivel experto sigue siendo superior a una mínimamente invasiva mal hecha.

 

Las opiniones expresadas en este artículo son las del autor y no reflejan necesariamente las opiniones de la Sociedad de Cirujanos Torácicos.